Aanmelden vermelding Optometrie Page

Vul het formulier geheel in en druk op de verzendknop

Bij wijziging in een reeds op de Page geplaatste adressering, het veld van wijziging door een (W) laten vooraf gaan !

voorletters en naam
prive : adres (alleen voor intern gebruik)
prive : postcode en plaats (alleen voor intern gebruik)
prive : telefoon (alleen voor intern gebruik)
praktijk : naam
praktijk : adres
praktijk : postcode en plaats (+ prov)
praktijk : telefoon- en faxnummer
praktiserend (ja / nee ) (bij "nee" wordt u alleen in de optometrie maillist opgenomen)
jaar van diplomering
opleiding (voltijd, deeltijd, overgang, e.d.)
e-mail adres